Вниманию тренерского состава

Сообшаем, что с Нового года произошли изменения в порядке получения новых полисов Обязательного медицинского страхования, и теперь каждому работнику нужно получать его самостоятельно. С собой надо иметь паспорт, СНИЛС (зеленая пластиковая карточка) и заявление 2 шт

Контактные данные страховой компании:

Адрес: 197136, Санкт Петербург, ул Лахтинская, д. 16, литер А; Бизнес-центр «Астра» на углу с Малым пр. ПС д.55, 3 этаж.

Тел./факс: +7 (812) 320-99-45, 323-98-69, 323-98-65

Проезд: ст. м. Петроградская 15 мин пешком; ст. м. Чкаловская 10 мин. Пешком; вт. №№  1, 10, 25, 128, 191; трол. № 1, 9, 31

В  ОАО «РОСНО-МС»
от ______________________________________
                                                                                                                                                                       (Ф.И.О. гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации

Прошу зарегистрировать меня в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ОАО «РОСНО‑МС» в связи с:

 

1. выбором страховой медицинской организации
 

2. заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года

 

3. заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства
 

4. заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
 

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен _______________________________________________ .

                                                                                                                                   (подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия _______________________ 1.2.  Имя _____________________ 1.3. Отчество ______________________________

                                              (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол:   муж.
 
 
 
жен.
 
 
 
(нужное отметить знаком “V”)
1.5. Дата рождения ______________________________________________________________________________________
                                                                (число, месяц, год)

1.6. Место рождения _____________________________________________________________________________________

                                                           (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________________________________________
1.8. Серия
 
 
1.9. Номер
 
 
1.10. Дата выдачи
 

1.11. Гражданство _______________________________________________________________________________________

                                                                                               (название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

а) почтовый индекс
 
 
 
 
 
 

б) субъект Российской Федерации ______________________________________________________________________

                                                                                     (республика, край, область, округ)

в) район
 
 
г) город
 

д) населенный пункт __________________________________   е) улица _____________________________________________

                                                                              (село, поселок и т.п.)                                                   (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владения)
 
 
з) корпус (строение)
 
 
и) квартира
 
 
 
 
 
 
 
к) дата регистрации по месту жительства
 
 
 

лицо без определённого места жительства
                         

1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс
 
 
 
 
 
 

б) субъект Российской Федерации __________________________________________________________________________

                                                                                                   (республика, край, область, округ) 

Вернуться в раздел Новости

© Школа фигурного катания «Лидер» - обучение:
    спортивные секции для детей - детский фитнес,
    фигурное катание для взрослых, ледовые шоу